吡托布鲁替尼治疗复发/难治性慢性淋巴细胞白血

吡托布鲁替尼（Pirtobrutinib）治疗复发/难治性慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（R/R CLL/SLL）临床应用指南

一、关键适应症与核心优势

1. FDA批准适应症（2023年12月）

   • 治疗既往接受过BTK抑制剂和BCL-2抑制剂治疗后进展的R/R CLL/SLL成人患者

   • 全球首个获批用于双重耐药（BTKi+BCL-2i）CLL/SLL的非共价BTK抑制剂

2. 突破性临床价值

   • 解决共价BTK抑制剂（伊布替尼/阿卡替尼）耐药后无药可用的困境

   • 对BTK C481S突变阳性患者ORR达82%（BRUIN研究亚组分析）

二、关键临床数据（BRUIN研究CLL/SLL队列）

三、标准治疗方案

1. 给药方案

   • 起始剂量：200mg口服每日1次（固定剂量）

   • 疗程：持续治疗直至疾病进展或不可耐受毒性

   • 服药注意：无需空腹，但需避免与葡萄柚同服

2. 剂量调整策略

   图表

    

   代码

    

    

   graph TD
   A[出现≥3级不良反应] --> B{是否血液学毒性?}
   B -->|是| C[暂停用药→恢复后减量至50mg/日]
   B -->|否| D[暂停用药→恢复后减量至100mg/日]

3. 特殊人群用药

   • 肝功能不全：Child-Pugh C级禁用

   • 老年患者（≥75岁）：无需调整剂量但需加强监测

四、不良反应管理（CLL/SLL特异性）

1. 血液学毒性（重点关注）

   • 中性粒细胞减少（41%）：

     • 1-2级：监测

     • 3-4级：暂停用药+G-CSF支持

   • 血小板减少（22%）：

     • ＜50×10⁹/L时评估出血风险

2. 非血液学毒性

   • 感染（肺炎发生率15%）：

     • 预防性使用SMZco（CD4＜200/μL时）

   • 房颤（发生率3.2%）：

     • 显著低于伊布替尼（16%）

五、治疗监测规范

1. 基线必查项目

   • BTK C481S突变检测（外周血NGS）

   • 超声心动图（评估QT间期）

   • TP53突变/17p缺失检测

2. 动态监测频率

   图表

    

   代码

    

    

   timeline
   title 治疗监测时间轴
   基线 : 血常规, 肝肾功能, 心电图
   第1个月 : 每周血常规
   第2-6个月 : 每2周血常规
   ≥6个月 : 每月血常规+每3个月CT评估

六、临床用药决策路径

graph LR
A[R/R CLL/SLL患者] --> B{既往治疗史?}
B -->|BTKi+BCL-2i失败| C[首选吡托布鲁替尼]
B -->|仅BTKi失败| D[考虑BCL-2抑制剂优先]
C --> E[治疗6个月评估]
E -->|PR/CR| F[继续维持]
E -->|PD| G[考虑CAR-T或临床试验]

七、中国患者使用须知

1. 获取途径

   • 海南博鳌乐城特许用药（需病理会诊确认）

   • 预计2025年国内申报上市

2. 费用参考

   • 美国定价：$18,000/月（约合人民币13万元）

   • 乐城价格：约人民币6-8万元/月

结语：吡托布鲁替尼显著改善了双重耐药CLL/SLL患者的生存预后，其"非共价抑制"机制开创了靶向治疗新纪元。临床使用中需注意个体化剂量调整和长期随访监测。